投稿日:2008年5月22日|カテゴリ:院長ブログ
(読売新聞より)

 島根県益田市の診療所「おちハートクリニック」が3月末から約1か月間、患者計37人に対して、血糖値測定のために指先などに針を刺して採血する器具を使い回していたことがわかった。

 県医療対策課によると、クリニックの検査の結果、因果関係は不明だが、うち14人がB、C型肝炎ウイルスに感染していることが確認された。複数の看護職員が自動的に針が交換されると誤解したのが原因という。

 厚生労働省は同様の器具の使い回しを禁じる通知を出しており、県は同クリニックを行政指導するとともに、今月中にも立ち入り検査する方針。

 同課によると、器具は、糖尿病患者が自己管理のために使うペン型の製品で、交換可能なドラムに6針が入っており、1針使うごとに自分でドラムを回して新しい針にする仕組み。赤い字で「複数患者使用不可」と書いたシール(縦1・5センチ、横3・5センチ)を本体に張っている。

 同クリニックでは、3月までは使用の度に針を取り換える別の器具を使っていたが、故障したため、3月28日以降、今回の器具を使用。内科、循環器科、心療内科で複数の看護職員が使用方法を誤解して、複数の患者に、使用済みの同一の針で採血したという。

 4月30日に看護師が誤りに気付いて保健所に連絡。同クリニックは5月1~9日に対象者全員に肝炎やエイズウイルス(HIV)などの検査を実施、B型肝炎の抗原保有者1人、同抗体保有者11人、C型肝炎の抗体保有者2人がいることが判明した。

 厚労省によると、B型肝炎はウイルス感染の直後から約半年後までに抗原が、感染の約1か月後~約1年後までに抗体が確認されることが多い。C型肝炎では感染後1~3か月で抗体が陽性になるという。同課は、以前に感染していた可能性もあるとしているが、同クリニックは患者に経緯を説明して謝罪、一部患者にワクチンを接種した。

 同様の医療機器による肝炎感染は2005年に英国で発生。厚労省は06年3月、医療機関に同様の器具の使い回しを禁じる通知を出した。今回の器具の添付文書にも、「個人の使用に限り、複数の患者に使用しない」「使い捨てで再使用しない」などと記載している。




 
 この事件はかなりひどい話ですね。 この医師は、「業者が、よその病院でもそうやって使われているから大丈夫ですよ」と言ったので気が緩んだと表現しているとのこと。 ということは、こういうリスクの可能性を考えることもなく、しかしこの行為に関しては自覚していたということです。業者のせい、看護師のせいにしてしまうのはもってのほかですが、たとえこの機械が自動で切り替わる構造だとしても、故障していることに気が付かない可能性もあるわけで、、、当クリニックでこの手のものを使用したいのだがと、もしもナースに提案したとしても、確実に激怒付きで却下されているでしょう。たらーっ

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